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POLITIK - VERORDNUNGSVERHALTEN

Verordnungsrückgang • Behandlung ohne Verordnung •
Interdiziplinatität • Keine Budgetangst! •
Zahnarzt-Verodnungen und HMR für Zahnärzte ab 1.7.2017

VERORDNUNGSVERHALTEN

Verordnungsrückgang bei Kindern – und deren Folgen für die Kinder …und für uns

Aus vielen Postings in unsere Foren und auch aus den Berichten derjenigen, die ihre Praxen schließen wussten wir bereits, dass der Rückgang von Verordnungen – insbesondere bei Vorschulkindern – kein subjektiv wahrgenommenes Phänomen ist. Gerade Kinderärzte zeichnen sich zunehmend durch eine teilweise völlig irrationale Verweigerungshaltung, selbst bei dringend behandlungsbedürftigen Sprachstörungen, aus. Von grotesken Äußerungen wie „Das wächst sich aus“, „Gras wächst auch nicht schneller, wenn man daran zieht“ bis hin zur Aussage: „Haben Sie schon einmal einen Erwachsenen gesehen, der stottert?“, wird uns inzwischen fast täglich berichtet.

Belastbare Zahlen, möglichst aus validen Quellen, sind zu diesem Thema kaum zu bekommen – dachten wir bislang. Doch nach einer erneuten, intensiven Durchsicht der Heilmittelberichte des WidO (Wissenschaftliches Institut der AOK) stellten wir nun fest, dass darin – teils offen und teils recht versteckt in den Texten – alle benötigten Zahlen enthalten sind. Und das Ergebnis ist frappierend.

In den vier Jahren von 2013 bis 2016 (das Jahr 2012 wurde als Datenbasis hinzugenommen) gingen die sprachtherapeutischen Leistungen für 2- bis 6-jährige AOK-versicherte Kindern um bis zu 36% zurück. (Quelle: WidO Berichte 2013 bis 2017, jeweils mit den Zahlen der Vorjahre)

In der Tabelle sind links die Leistungen* pro 1.000 AOK-versicherten Kindern in den Altersstufen von 0 bis 14 Jahren und über vier Jahre hinweg angegeben. Rechts sind die prozentualen Veränderungen von Jahr zu Jahr bzw. in der letzten Spalte die Veränderungen über den Gesamtzeitraum gelistet.

*Der Begriff „Leistung“ ist dabei nicht gleichzusetzen mit Verordnung. Eine Erstverordnung mit 10 Sitzungen stellt in den AOK-Statistiken 2 Leistungen dar (1 x ED und 1 x das Zehnerpaket) eine Folgeverordnung mit 10 Sitzungen entspricht einer gezählten Leistung. Um aus den Leistungen die Verordnungen überschlägig zu ermitteln, rechnet man ca. 2/3 der Anzahl der Leistungen.

In der grafischen Umsetzung stellt sich das so dar:

Da das größte Therapieaufkommen bei den 5- bis 6-jährigen zu verzeichnen war, ist diese obige Darstellung etwas verzerrt. Hier schafft ein Blick auf die absoluten Werte noch mehr Klarheit. Mit dem Umrechnungsfaktor 2,5 (Erklärung s. unten) ergibt sich für die in der gesamten GKV versicherten Kinder ein Rückgang um bis zu 260 Leistungen pro 1.000 Kinder eines Jahrgangs. Dies entspricht ca. 190 Verordnungen pro Tausend versicherten Kindern.  Das klingt zunächst harmlos, potenziert sich jedoch enorm, denn allein bei der AOK gibt 3.105 x 1.000 = 3,1 Millionen versicherte Kinder zwischen 0 und 14 Jahren.

Wie aus der nachfolgenden Gesamttabelle (Saldo Spalte Absolut AOK) abzulesen ist, sind allein bei der AOK in diesen vier Jahren pro 1.000 versicherten Kindern die Leistungen um je 356 Einheiten zurückgegangen. Das ergibt bei 3.105.000 AOK-Kindern 1,1 Millionen Leistungen oder ca. 750.000 Verordnungen. Da für jede Leistung exakt der jeweilige Umsatzbetrag bekannt ist (im Durchschnitt der betrachteten vier Jahre sind dies 289,33 Euro) wurde damit ein Umsatzvolumen von mehr als 319 Millionen Euro „eingespart“.

Aus diesem Wert lässt sich nun relativ exakt auch der Gesamtbetrag innerhalb aller GVK-Kassen errechnen (s. Gesamttabelle unten), denn in den letzten Jahren betrug der GKV-Gesamtumsatz in der Sprachtherapie immer exakt (!) das 2,5 fache des AOK-Umsatzes. Somit wurden in diesen vier Jahren im gesamten GKV System, also bei 8,7 Millionen Kinder von 0-14 Jahren, fast genau 800 Millionen Euro nicht mehr in die Therapie frühkindlicher bzw. kindlicher Sprachstörungen investiert.

Im Betrachtungszeitraum gab es im Durchschnitt 9.774 logopädische Praxen, sodass sich pro Praxis für die vier Jahre ein Umsatzrückgang von 81.804 Euro und damit pro Jahr von mehr als 20.000 Euro ergibt.

Das erklärt Einiges.

Kinder haben keine Lobby

Ein Blick auf die Grafik unten (Quelle ebenfalls AOK bzw. GKV-HIS) zeigt, warum diese Entwicklung für die betroffenen Patienten aber auch für unseren Berufsstand so desaströse Folgen hat. Sprachtherapie heißt in den meisten Fällen Therapie bei Kindern. Die Patienten in den anderen Heilmittelbereichen und insbesondere in der Physiotherapie sind Erwachsene bzw. Senioren,  die ihre Gesundheitsinteressen vehement und – wenn es sein muss – auch mit massivem und lautem Nachdruck einfordern. Als Wähler finden ihre Proteste und Beschwerden daher zumeist auch offene Ohren in der Politik. Die momentane Debatte um die Krankenhaus- und Hausärzteversorgung, um die Kranken- und Altenpflege zeigt, dass ihre Interessen im Fokus von Politik und Ministerien stehen.

Kinder haben nur ihre Eltern und ihre Kinderärzte als Vertreter ihres Anspruchs auf eine gesunde Sprachentwicklung. Eltern wiederum müssen sich darauf verlassen können, dass Kinderärzte behandlungsbedürftige Sprachstörungen erkennen und diese Patienten uns, den ExpertInnen, zur vertiefenden Diagnostik und ggf. auch zur Behandlung zuleiten. Dies ist in den letzten Jahren jedoch immer weniger der Fall.

Auf der Suche nach Erklärungen fallen immer wieder zwei Beobachtungen auf: Seit einigen Jahren betreiben selbsternannte SprachexpertInnen in Ärzte-Fachzeitschriften und in Vorträgen und Seminaren, die sich insbesondere an Kinderärzte richten, eine Informationspolitik, die selbst essenzielle Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern in die Nähe von Schönheitsfehlern rücken oder als liebenswerte, kindliche Besonderheiten darstellen. Es werden – mit Finanzierung durch Krankenkassen – Studien erstellt, die den Status Quo fundierter, wissenschaftlicher Erkenntnisse in Frage stellen. Diagramme wandern durch die Arztpraxen, die suggerieren, dass ein tatenloses Abwarten oft besser sei als eine sofortige Therapie. Dass solche Botschaften von Ärzten, die unter dem stetigen Kostendruck der Kassen stehen, – bewusst oder unbewusst – gern aufgenommen werden, ist dann eigentlich kein Wunder mehr.

Fundstellen

Quelle: Kinder- und Jugendarzt, Heft 1/2008 (PDF 92 KB)

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Quelle: Kinder- und Jugendarzt 4/14 (PDF 132 KB)

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Stellungnahme des DBL zu Schema Tigges-Zuzok · Quelle: DBL (PDF 165 KB)

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Quelle BLOG: Sprachtherapie ist kein „Muss“ (PDF 439 KB)

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Regress: Offener Brief der Kinderärzte Eschweiler (PDF 6.2 MB)

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Behandlung ohne ärztliche Verordnung – erlaubt, verboten?

Zu den Themen, die in den Facebookgruppen des VDLS so regelmäßig auftauchen wie im Sommer das Ungeheuer von Loch Ness, gehört die Frage, ob LogopädInnen ohne Verordnung therapeutisch tätig werden dürfen.

Insbesondere, weil neben den einschlägigen, die Medizin betreffenden Vorschriften, auch steuerliche Dinge zu beachten sind, gibt es hier oft mehr Verwirrung als Klarheit.

Im Folgenden stellen wir hier die Auffassung des VDLS dar:

  1. Es ist nicht richtig, dass eine logopädische Behandlung durch einen Arzt verordnet werden muss, damit eine Sprach- oder Sprechtherapie durch eine/n Logopäden/in durchgeführt werden darf. Unter anderem der Weg über den „Sektoralen Heilpraktiker“ eröffnet den LogopädInnen die eigenverantwortlich betriebene Diagnostik und Therapie, ohne dass es der Verordnung eines Arztes bedarf. Mehr dazu weiter unten.
  2. Rechtsgrundlage für unsere Berufsausübung ist das Gesetz über den Beruf des Logopäden (letzte Fassung vom 23.12.2016), welches bestimmt, dass Personen, die eine Tätigkeit unter der Berufsbezeichnung „Logopädin oder Logopäde“ ausüben wollen, dazu einer Erlaubnis bedürfen, die wiederum von einer staatlichen Prüfung, dem Nachweis von Zuverlässigkeit, Gesundheit und ausreichender Deutschkenntnisse abhängig ist. Im Gesetz sind darüber hinaus die Ausbildung an einer staatlich anerkannten Schule und die Voraussetzungen für den Besuch einer solchen festgeschrieben. Außerdem definiert das Gesetz Verfahren zur EU-weiten Abstimmung von Ausbildungen oder Qualifikationen. Die Begriffe „Verordnung“, „Heilkunde“, „Arzt“ etc. tauchen im Logopädengesetz nicht auf.
  3. Heilkunde darf in Deutschland nur von folgenden Berufsgruppen ausgeübt werden
    • Approbierte Ärzte
    • Inhaber einer Erlaubnis nach §2, Abs. 2 und § 10 der Bundesärzteordnung
    • Inhaber einer Erlaubnis nach §1, Abs. 1 des Heilpraktikergesetzes
  4. Somit ergibt sich die Frage, ob die Tätigkeiten der Medizinalfachberufe (Sprachtherapeuten, Physiotherapeuten etc.) die Ausübung von Heilkunde darstellen oder nicht. Dazu gibt es unterschiedliche Sichtweisen mit – je nach Standpunkt und daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen – unterschiedlichen Konsequenzen.

Was spricht für eine Ausübung von Heilkunde?

Für eine Ausübung von Heilkunde spricht, dass es inzwischen in verschiedenen Regionen auch für LogopädInnen die Möglichkeit gibt, eine Heilpraktikererlaubnis zu beantragen, die sich auf das Gebiet der Logopädie beschränkt. Die Zuerkennung dieses sektoralen Heilpraktiker-Status erfolgt in manchen Bundesländern aufgrund einer Bewertung nach Aktenlage, also nach vorgelegten Ausbildungs-, Qualifikations- und Tätigkeitsnachweisen. In anderen Gebieten wiederum ist eine – vom Umfang her eingeschränkte – Prüfung der Fachkenntnis vorgeschrieben. Für Baden-Württemberg bestätigte beispielsweise am 23.03.2017 der VGH den grundsätzlichen Rechtsanspruch auf Zuerkennung des Sektoralen Heilpraktikers mit diesem Urteil.

  1. LogopädInnen, die eine solche Erlaubnis erhalten, dürfen uneingeschränkt und eigenverantwortlich innerhalb ihrer Fachgebiete diagnostizieren und therapieren. Der Patient benötigt also zur Inanspruchnahme der Leistungen keine ärztliche Verordnung.
  2. Die erzielten Umsätze aus dieser Tätigkeit im Bereich der Heilkunde unterliegen nicht der Umsatzsteuer (s. Schreiben des BFM als PDF unten eingestellt).
  3. Es kann aber nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden. Einige private Krankenversicherungen erstatten jedoch ihren Versicherten die Therapiekosten – dies ist jedoch im Einzelfall zu klären. Die Annahme, dass LogopädInnen nicht ohne Verordnung eines Vertragsarztes tätig werden dürfen, beruht also vor allem auf der von den gesetzlichen Krankenversicherungen geübten Vergütungspraxis und nicht auf medizinischen oder fachlichen Grundlagen.
  4. Das Heilpraktikergesetz ermöglicht die Ausübung von Heilkunde unter Ausschluss klar definierter Bereiche, die ausschließlich approbierten Ärzten vorbehalten sind. Zu diesen – den Heilpraktikern nicht erlaubten Tätigkeiten – gehören unter anderem die Verabreichung von verschreibungspflichtigen Medikamenten oder die Durchführung invasiver Maßnahmen, selbst wenn diese rein kosmetischen Zwecken dienen wie z.B. Schönheitsoperationen. Intention ist der Ausschluss direkter oder indirekter Schäden, die durch die Ausübung der Heilkunde durch den Heilpraktiker entstehen könnten. In einem Umkehrverfahren wird im Heilpraktikergesetz also die Ausübung von Heilkunde grundsätzlich zugestanden, jedoch werden bestimmte, potentiell gefährliche und klar definierte Bereiche ausgeschlossen.
  5. Das Heilpraktikergesetz bietet somit eine seit 1939 relativ weit geöffnete „Hintertür“ für kontrollierte Anwendung z.B. von Naturheilkunde. Seine Hauptfunktion besteht daher nicht in der Definition wirksamen, medizinischen Handelns, sondern in der Verhinderung von Schäden durch eine Heilkunde, deren Wirksamkeit teilweise umstritten ist und, objektiv betrachtet, auf Placebo-Effekten beruht. Durch die entsprechende Prüfung soll sichergestellt werden, dass Heilpraktiker ihren Patienten nicht direkt, z.B. durch einen invasiven Eingriff schädigen aber ihnen auch indirekt keinen Schaden zufügen. Beispielsweise dadurch, dass Patienten vom Besuch eines approbierten Arztes oder Facharztes abgehalten werden.
  6. Die Wirksamkeit von Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schlucktherapie wird dagegen niemand ernsthaft bezweifeln. LogopädInnen haben in einer fundierten Fachschulausbildung eine auf ihr Fachgebiet fokussierte und umfassende diagnostische, differentialdiagnostische und therapeutische Fachausbildung erhalten, deren fachliche Qualifikation von keiner anderen Berufsgruppe erreicht oder gar übertroffen wird. In einer staatlichen Prüfung wird dieses Fachwissen intensiv geprüft und muss detailliert nachgewiesen werden. Aus Sicht des VDLS erübrigt sich damit jegliche weitere Überprüfung – vor allem auch im Rahmen der Zuerkennung eines sektoralen Heilpraktikers.
  7. Wenn aber – im Gegensatz zu vielen Naturheilverfahren – das unstreitig wirksame und eigenverantwortliche Handeln der LogopädInnen im Rahmen einer Heilpraktikertätigkeit auch ohne vertragsärztliche Verordnung rechtens ist, muss dies im Rahmen einer Tätigkeit zu Lasten der GKV ebenfalls zulässig sein. Es widerspricht jeder Logik, dass die von LogopädInnen ausgeübte Heilkunde auf der einen Seite – auch durch die Kassen – anerkannt wirksam ist, die vollständige Ausübung (inklusive eigener Verordnung, Diagnostik und Therapie) als Heilpraktiker legal ist und dennoch nicht aufgrund eigener Verordnung zu Lasten der Kassen abgerechnet werden darf.

Was spricht gegen eine Ausübung von Heilkunde?

Auch für die Sichtweise, dass Logopäden keine Heilkunde ausüben, gibt es verbindliche Hinweise. In einem Schreiben des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter (MGEPA) – PDF als Dokument unten eingestellt – des Landes Nordrhein-Westfalens heißt es im letzten Absatz:

„Tätigkeiten, die sich wie hier bei der Abgabe von sprachtherapeutischen Leistungen auf heilkundliche Verrichtungen beschränken, die

  • entweder keine ärztlichen Fähigkeiten voraussetzen, weil die Leistungen ärztlich verordnet oder angeordnet werden

oder

  • nicht mittelbar zu gesundheitlichen Schäden führen können, weil diese Tätigkeiten fachgerecht ausgeübt werden

unterliegen nicht dem Heilpraktikergesetz.“

Auch eine Ausarbeitung der Rechtsanwältin Uta Schollmeyer (s. PDF im Anhang) zum Thema „Berufsrecht der nichtärztlichen Heilberufe“ stützt diese Sicht.

Selbst medizinischen Laien ist klar, dass die Tätigkeit von LogopädInnen grundsätzlich keinerlei gesundheitliche Risiken für die behandelten Patienten mit sich bringt und auch aus diesem Grund in den vollständigen Verantwortungsbereich der Experten gehört.

Paradox erscheint in diesem Zusammenhang, dass die Tätigkeit von Sprach-, Sprech-, Stimm- und Atemtrainern keinerlei Kontrolle unterliegt. Niemand argwöhnt hier ernsthaft, dass dem Teilnehmer eines Stimm-Coachings oder Sprech-Trainings Gesundheitsschäden drohen. Und selbst im Tattoo-Studios, findet – bis auf eine Überprüfung der hygienischen Verhältnisse – keinerlei Kontrolle oder gar ärztliche Aufsicht über Personen statt, die immer wieder invasiv an Menschen arbeiten und Stoffe in deren Körper einbringen, bei denen vielfach die langfristigen Auswirkungen auf die Gesundheit nicht bekannt sind.

Schlussfolgerungen

Obwohl beide Sichtweisen den grundsätzlichen Anspruch auf eigenverantwortliches Handeln inklusive Verordnung, Diagnostik und Therapie der Logopäden stützen und damit gewichtige Argumente für den Direktzugang darstellen, gibt es dennoch Unterschiede in der jeweiligen öffentlichen Wahrnehmung der fachlichen Kompetenz.

Während beim Sektoralen Heilpraktiker die Betonung eher auf der Unschädlichkeit der Heilkundeausübung durch die Abwehr möglicher Schäden vom Patienten liegt, spricht die Darstellung des Landesgesundheitsministeriums unserer Berufsgruppe ausdrücklich die Qualifikation zu, auch vollständig außerhalb der Kontrolle von Ärzten fachgerecht und kompetent zu handeln.

Das Bild eines sprachtherapeutisch tätigen Heilpraktikers, der keinen Schaden anrichten kann besitzt eine andere Qualität als die Wahrnehmung eines/einer in seinem/ihrem Fachgebiet kompetenten und in Sachen diagnostischen und therapeutischen Fachwissen von keiner anderen Berufsgruppe übertroffenen Logopäden/in.

In jedem Fall sieht der VDLS sich in seiner Überzeugung bestätigt, dass Verordnung, Diagnostik und Therapie vollständig in die Hände der Spezialisten gehören, die auf diesem Fachgebiet die mit Abstand größte Fachkompetenz besitzen und dass es keine gesetzliche Vorschrift gibt, die dem vollständig eigenverantwortlichen Handeln von Logopäden grundsätzlich entgegensteht.

Mehr noch: Ärzte, Fach-, Kinder- und Zahnärzte erwerben weder in ihrem Studium noch in zusätzlichen Fortbildungsqualifikationen eine Fachkompetenz im Bereich der Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen, die sich auch nur annähernd „auf Augenhöhe“ mit Wissen und Können von LogopädInnen bewegt. Schon jetzt liegen die diagnostische und die therapeutische Kompetenz und Verantwortung in der Realität zu 100% bei LogopädInnen, die in Eigenverantwortung und außerhalb der ärztlichen Kontrolle hervorragende therapeutische Arbeit leisten.

Das Festhalten an der Logopädie-Verordnung aus Fach-/Ärztehand ist somit medizinisch und fachlich überholt. Doch solange Heilmittelerbringer, die schon jetzt zum Wohle der Patienten störungsfrei, kompetent und autonom handeln, nicht im G-BA vertreten sind, werden auch die Interessen ihrer Patienten dort keine adäquate Vertretung haben.

Die Widerstände gegen einen Direktzugang zum Heilmittelbeich lassen sich im Bereich der Sprach- und Sprechtherapie nur noch durch das Festhalten an etablierten Machtstrukturen und durch irrationale Ängste vor einem vermeintlichen Kompetenzentzug erklären. Dies wird besonders deutlich an der reflexartigen Ablehnung durch die Kammerversammlung der Ärztekammer Westfalen Lippe am 8.5.2015. Auch hier wird eine ärztliche Kompetenz auf dem Fachgebiet der Sprachheilkunde beschworen, die  in der Realität für Eltern, Patienten und Therapeuten oft nicht erkennbar ist. Äußerungen wie „Gras wächst auch nicht schneller, wenn man daran zieht“ und „das wächst sich aus“, die in den VDLS Foren in dieser und ähnlicher Form immer wieder berichtet werden, sprechen da eine ganz andere Sprache.

Wenn

  • sich unser Gesundheitssystem weiter im Interesse seiner Patienten der Leistungen von LogopädInnen bedienen will
  • wenn Eltern zu Recht für das Wohl ihrer Kinder eine rechtzeitige Therapie von offensichtlichen Sprach- und Sprechstörungen erwarten
  • wenn Ärzte die Delegation von diagnostischer und therapeutischer Kompetenz ernst meinen
  • wenn alle Beteiligten daran interessiert sind, dass therapierbaren und offensichtliche Sprachstörungen nicht zu unlösbaren Schulproblemen anwachsen

dann muss es zukünftig selbstverständlich möglich sein, dass Patienten direkt zur/zum medizinischen Experten – also zum/zur LogopädIn – gehen und dort die ihnen zustehende Diagnostik und Therapie direkt ohne „Wenn und Aber“ erhalten.

Dokumente

Stellungnahme des MGEPA NRW (PDF 680 KB)

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Schreiben des BFM: Umsatzsteuerliche Behandlung der Leistungen von Heilpraktikern und Gesundheitsfachberufen (PDF 40 KB)

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Berufsrecht der nichtärztlichen Heilberufe (PDF 698 KB)

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Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Ärzten und Fachärzten

Beobachtungen und Untersuchungen zu diesem Thema

Im Forum der Facebook-Gruppe „Die Logos“ sind zunehmend Beiträge von KollegInnen zu lesen, in denen von stetig wachsenden Problemen in der Zusammenarbeit mit Fachärzten – insbesondere mit Kinderärzten – berichtet wird. Die geschilderten Schwierigkeiten betreffen folgende Felder:

  • Fehlerhafte bzw. unvollständige Verordnungen
  • Ein zunehmend restriktives Verordnungsverhalten von Ärzten und Fachärzten bis hin zur Verordnungsverweigerung auch in medizinisch eindeutigen Fällen („Das wächst sich aus.“; „Gras wächst auch nicht schneller, wenn man daran zieht.“)
  • Bezogen auf Störungsbilder und therapeutische Maßnahmen im Sprach- und Sprechbereich in manchen Fällen spürbare, fachliche Defizite in der Ärzteschaft
  • Eine schwindende Bereitschaft „auf Augenhöhe“ mit LogopädInnen und SprachtherapeutInnen zu kooperieren
  • Obligatorische Berichtanforderung bei gleichzeitig zu beobachtender Nicht-Kenntnisnahme der darin dargestellten diagnostischen und therapeutischen Dokumentation

Bei den Überlegungen zu den Hintergründen dieser, insbesondere für die betroffenen Patienten, sehr unerfreulichen Entwicklung wurden von FachkollegInnen im Forum unter anderem der permanent steigende Rationalisierungsdruck der Krankenkassen (Stichwort Budgetierung) genannt. Aber auch verzerrende und fachlich falsche Darstellungen, die in Fortbildungen und in Aufsätzen und Artikeln an die Fachärzte lanciert werden, werden als Quelle genannt. Vor allem für Kinder resultieren aus dieser Fehlentwicklung teilweise gravierende und nachhaltige Beeinträchtigungen in ihrer Sprachentwicklung mit teils irreversiblen Auswirkungen auf ihre schulische, psychische und psychosoziale Entwicklung.

Evaluation der Ursachen von Problemen bei der Umsetzung von Interdisziplinarität

Nachfolgend findet Ihr ein PDF mit einer sehr ausführlichen Untersuchung von Martina Osswald aus dem Jahr 2008, in der die besonderen fachlichen, strukturellen und finanziellen Spannungsfelder der Kooperation zwischen Ärzten/Fachärzten und LogopädInnen/SprachtherapeutInnen ausführlich beleuchtet werden.

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Sprachtherapeuten und Ärzten (PDF 2.4 MB)

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Regressforderungen – Mythen und Fakten

Zweifelsohne sind Ärzte, Fachärzte und Zahnärzte einem ständig wachsenden Sparzwang durch die Krankenkassen ausgesetzt. Denn sie verantworten direkt oder indirekt 50% der Aufwendungen aus dem Gesundheitsfonds. Von den 200.000.000.000 Euro, die im deutschen Gesundheitssystem Jahr für Jahr von den Versicherten aufgebracht werden, verteilen sie 100 Mrd. Euro wie folgt:

  • 48 Mrd. Euro für die Leistungen von Ärzten und Zahnärzten
  • 34 Mrd. Euro für Arzneimittel (= Verordnungen)
  • 18,8 Mrd. für Heil- und Hilfsmittel & Co. (= Verordnungen)

Von den letzteren 18,8 Mrd. werden verwendet:

  • 7,6 Mrd. Euro für Hilfsmittel
  • 6 Mrd. Euro für Heilmittel
  • 3,3 Mrd. für Vorsorge- und Reha-Maßnahmen
  • 1,9 Mrd. für Prävention

Und von den 6 Mrd. Euro für Hilfsmittel entfallen schließlich

0,6 Mrd. Euro auf Sprach- und Sprechtherapie, also 0,3 % des Gesundheitsfonds

Man könnte auch sagen, für je 100 Euro Umsatz pro Praxis werden ungefähr 33 Euro Umsatz für Arzneimittel, 18 Euro Umsatz für Heil- und Hilfsmittel und ziemlich genau 1 Euro Umsatz für Sprach- und Sprechtherapie generiert.

Damit stellt sich die Frage, warum LogopädInnen bei solchen Gewichtungen in stetig zunehmende Maße feststellen müssen, dass insbesondere bei Kindern

  • Selbst hoch-auffällige, eindeutige Störungsbilder verharmlost werden
  • Besorgte Eltern nach dem St.-Florians-Prinzip an Kollegen weg-verwiesen werden
  • Verordnungen zunehmend restriktiv oder nur noch an besonders hartnäckige und gut informierte Eltern ausgestellt werden

Obwohl der Zusammenhang zwischen Regress-Ängsten und Verordnungsrückgang nur selten zugegeben wird, gibt es doch immer wieder Ärzte, die genau dies in einem Offenen Briefen* oder aber in persönlichen Gesprächen unter vier Augen  bestätigen.

(*am 02.10.2017 in einem Offenen Brief von Kinderärzten aus Eschweiler an die Heilmittel-ErbringerInnen in der Region)

Gibt es einen Zusammenhang zwischen einem drohendem Regress und dem Verordnungsverhalten?

Um die stetig zunehmende Belastung der Versicherten über ihren Krankenversicherungsbeitrag in Grenzen zu halten, wurden in den vergangenen Jahren im System immer neue Kontroll- und Reglementierungsmechanismen eingeführt. Eine dieser Maßnahmen ist die sogenannte Richtgrößenregelung, mit der die Veranlassung von Kosten innerhalb vorgegebener, enger Grenzen gehalten werden soll. Für die Ärzte innerhalb einer Fachgruppe wird dabei pro Kopf ein Euro-Betrag vorgegeben, der – multipliziert mit der Anzahl der durchlaufenden Patienten – nicht oder nur mit sehr geringen Toleranzen überschritten werden darf. Diese Richtgrößen werden regelmäßig auf der Basis der Vorjahreszahlen neu ermittelt und in Altersstufen aufgeschlüsselt bekanntgegeben.

  • Bei Überschreitungen droht dem Praxisinhaber ein Beratungs-, sprich Mahn- und Regressverfahren. Im letzten Schritt einer Reihe von Maßnahmen kann der betreffende Arzt dann tatsächlich für Budgetüberziehungen zur Kasse gebeten werden. Allerdings gibt es etliche Gestaltungsmöglichkeiten mit denen Indikationen und Verordnungen zuverlässig budget-unschädlich gestaltet werden können. Man muss diese nur kennen oder zumindest zur Kenntnis nehmen. Außerdem sorgen verschiedene Sicherheitsmechanismen dafür, dass ein sofortiger finanzieller Schaden bei Erstvorkommnissen nicht eintreten kann. Dazu gehören, nach der festgestellten Überschreitung, u.a. verschiedene Beratungsstufen, so dass erst im allerletzten Schritt und im Wiederholungsfall mit einer Zahlungsaufforderung zu rechnen ist (s. unten verlinktes PDF „Fakten und Mythen“). Allerdings kennen offenbar viele Ärzte die dort dargestellten Mechanismen nicht und nutzen daher die vorhandenen und vor allem die im Januar 2017 neu geschaffenen Gestaltungsspielräume nicht. Auch Trendmitteilungen, die einer Praxis frühzeitig mitteilen, „wo sie steht“, werden offenbar nicht angenommen. Und auch die Kontrollmechanismen der Praxissoftwarepakete werden nicht genutzt, sondern stattdessen manuelle Strichlisten geführt und es wird aus dem Bauch heraus gehandelt. Doch Gefühle sind nur selten ein guter Ratgeber, wenn es um Zahlen geht.
  • Eine selbst auferlegte Verordnungs-Zurückhaltung wird in vielen Fällen als praktikabler angesehen, als das ständige Herantasten an die Richtgrößen. Doch genau dies Verhalten ist nicht nur für Patienten schädlich, die einen Anspruch auf eine vertragsgemäße Versorgung haben, sondern vor allem schaden Ärzte  sich selbst durch ständige Unterschreitungen der Richtgrößen nachhaltig. Denn ein bewusst restriktives Verordnungsverhalten auf breiter Ebene innerhalb einer Fachgruppe führt spätestens im Folgejahr zu einer Herabsetzung eben dieser Beträge und von Jahr für Jahr zu einer weiteren Verkleinerung der entsprechenden Etats. Die Spielräume werden damit zunehmend enger und den Kassen werden die Argumente für immer weitere Budgetkürzungen frei Haus geliefert. Dies kann nicht im Interesse der Mediziner und schon gar nicht im Interesse ihrer Patienten sein.

Fakten, Mythen und Regresse · Informationen der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (PDF 786 KB)

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Kommentar über Sprachentwicklung – Die Therapie kommt viel zu spät (Quelle: Weser-Kurier) – Die Therapie kommt viel zu spät – Polit (PDF 1.5 MB)

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Deutliche Budget-Entspannung bei Entwicklungsstörungen von Kindern ab dem 01.01.2017

Insbesondere Kinder- und Jugendärzte müssen sich ab dem 1. Januar 2017 weniger Budget-Sorgen bei der Verordnung von Sprach- bzw. Sprechtherapie machen. Die Diagnoseliste für die sogenannten „besonderen Verordnungsbedarfe“, vormals „Praxisbesonderheiten“, wurde im Bereich der Entwicklungsstörungen bei Kindern um wesentliche Punkte erweitert.

Bei expressiven (F80.1) bzw. rezeptiven Sprachstörungen (F80.2) von Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und bei kombinierten, umschriebenen Entwicklungsstörungen (F83) bis zum 18. Lebensjahr gehen die entsprechenden Verordnungen damit „faktisch nicht mehr in die Mengenregulierung für Heilmittel ein“.

In diesem Wortlaut hat es der Bundesverband der Kinder- und Jugendärzte e.V. in einem gemeinsamen mit der KVBW verfassten Schreiben bereits am 1. Juli 2016 an alle Kinder- und Jugendärzte im Kammerbezirk Baden-Württemberg kommuniziert.


Besonderer Verordnungsbedarf – Langfristiger Heilmittelbedarf · KVWL kompakt 57 (1/2018)
(PDF 2.3 MB)

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Weitere Quellen:

http://www.kbv.de/…/Rahmenvorgaben_Wirtschaftlichkeitspruef…

(Bitte insbesondere die letzten beiden Zeilen auf der S. 10 beachten)

http://www.kbv.de/html/1150_21338.php

https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/#tab/weitere-informationen

https://www.kvbw-admin.de/api/download.php?id=2469

https://www.kvbawue.de/praxis/verordnungen/heilmittel/faq/

 

Angaben ohne Gewähr · Recherchestand 12/2016

Heilmittelkatalog für Zahnärzte (ab 01.07.2017)

FAQ der KZBV zur den Heilmittel-Richtlininen für Zahnärzte (198 KB)

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Heilmittelkatalog ZAE (PDF 149 KB)

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Wichtige Hinweise zum Heilmittelkatalog

Vereinbaung über den Vordruck für HM-Verordnungen ZÄ ab 1.7.17 (PDF 629 KB)

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Wichtig: Übergangsregelung (3. Quartal 2017) zur Weiternutzung des Vordrucks 16 (PDF 134 KB)

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Rundschreiben der KZV Berlin mit einigen interessanten, ergänzenden Hinweisen (PDF 2.9 MB)

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