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POLITIK - GRUNDLAGEN

Gesetze und Verordnungen • Bugetierung •
Heil- und Hilfmittel-Versorgungsgesetz • Verträge und Rahmenempfehlungen •
Privatpatienten

GRUNDLAGEN

Gesetze und Verordnungen

Sozialgesetzbuch (SGB V) Schnellzugriff über nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Sozialgesetzbuch (SGB V) § 125 mit den Änderungen durch das HHVG:
§ 125 SGB V mit Änderungen durch das HHVG (PDF 88 KB)

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Rahmenverträge und Vergütungslisten

VDEK -> Rahmenvertrag und Vergütungsliste

Heilmittelkatalog online

Heilmittel der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie -> Heilmittelkatalog

Überprüfung von Verordnungen auf Formblatt 14

Arbeitshilfe des GKV-Spitzenverbandes (PDF 1.1 MB)
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ICD-10 Codes

Verzeichnis mit komfortabler Suchfunktion -> ICD-10 Codes

Linksammlung – bitte meldet uns veraltete oder nicht funktionierende Links per Mail an info@vdles-ev.de

Verordnen mit Know-How – zum Wohl des Patienten und ohne Regressängste

In unseren Umfragen wird von den Sprach- und Sprechtherapeuten nach den unzureichenden Vergütungen der Krankenkassen als zweit-häufigstes Ärgernis das zunehmend restriktive Verordnungsverhalten vieler Ärzte genannt. Und immer häufiger wird auch klar geäußert, dass die Angst vor einer Budget- oder Durchschnittsgrößenüberschreitung eine gewichtige Rolle spielt, wenn über die Versorgung eines Patienten mit Heilmitteln entschieden wird. Wie stark dieser Mechanismus wirkt, haben wir kürzlich aus einem Offenen Brief einer Gruppe von Kinderärzten erfahren, die darin sehr deutlich schreiben, was oft nur insgeheim zugegeben wird: „Wer sich einmal die Finger verbrannt hat, arbeitet nur noch auf Nummer Sicher“.

Wenn es darum geht, eindeutig als behandlungsbedürftig indizierte Sprach- oder Sprechstörungen zu therapieren, muss das Wohl des Patienten und dessen Anspruch auf die ihm zustehende, rechtzeitige und effektive Behandlung nach den geltenden Heilmittelrichtlinien im Vordergrund stehen. Insbesondere Kinder haben einen Recht darauf, mit einer gesunden und ihrem Alter entsprechenden Sprach- und Sprechkompetenz in die Schule einzutreten.

Dies bedeutet, dass der Vertragsarzt seiner Verpflichtung zur individuellen Hilfe

  • rechtzeitig – also ohne Verzögerungen
  • eigenständig – also ohne Verweis an Kollegen und
  • unbeeinflusst durch Budgetierungsbedenken

nachkommen sollte.

Wer sich auskennt, kann verantwortlich handeln

Ziel der 1993 eingeführten, planwirtschaftlichen Maßnahme der Budgetierung war es, die Beitragssätze der gesetzlich krankenversicherten Personen stabil zu halten und die Gesamtkosten im Gesundheitswesen auf einem bezahlbaren Level zu halten. Dieses „Topf“-Prinzip wurde 2001 durch Zielvereinbarungen ersetzt, die zurzeit in den meisten Ländern bzw. Kassenbezirken als Richtgrößen und in wenigen Fällen (z.B. neu im Rheinland) auf der Grundlage von Durchschnittswerten bestimmt werden.

Grundsätzlich ist damit jeder Vertragsarzt bei der Verordnung von Arzneimitteln aber auch von Heilmitteln gehalten, bestimmte Pro-Kopf Beträge nicht zu überschreiten. Bei einer deutlichen Abweichung nach oben kann er also tatsächlich zur Kasse gebeten werden? Theoretisch ja – praktisch nur in Ausnahmefällen – jedenfalls zum jetzigen Zeitpunkt und wenn die Spielregeln und Spielräume der Heilmittelrichtlinie bekannt sind und richtig genutzt werden. Diese Möglichkeiten wurden aber erst geschaffen, nachdem sich vor einigen Jahren gezeigt hatte, dass nach ihrem unkontrollierten Verordnungsverhalten einige Praxen tatsächlich zur Kasse gebeten wurden. Erst danach wurden sowohl die Spielräume und Ausnahmeregelungen deutlich erweitert wie auch das Beratungsverfahren bei Überschreitungen deutlich abgefedert. Doch nachdem bereits einige Kinder in den Brunnen gefallen waren, wollte und will man in vielen Praxen am liebsten nichts mehr mit dem Thema zu tun haben. „Wer sich einmal die Finger verbrannt hat, der scheut jedes Risiko“, so die Aussage eines Vertragsarztes unter vier Augen.

Während also seinerzeit zu viel Sorglosigkeit mit empfindlichen Sanktionen bestraft wurden, ist es heute paradoxerweise genau umgekehrt. Dem kalkulierbaren und gut kontrollierbaren Risiko begegnet man nun in vielen Praxen mit irrationaler Angst, mit Vermeidung oder gänzlicher Verweigerung. „Die Angst ist bei denen am größten, die am wenigsten zu befürchten haben“, so brachte es kürzlich ein Mitarbeiter einer Kassenärztlichen Vereinigung dem VDLS gegenüber auf den Punkt.

Hier die aktuelle Sachlage:

  • Es gibt eine lange Liste mit Diagnosen von Krankheitsbildern, die – als besondere Praxisbedarfe – nicht dem Budget der Praxis zugerechnet werden. Einige wesentliche Indikationen sind erst mit Wirkung zum 1.1.2017 aufgenommen worden. Für den Bereich der Sprachtherapie ist dabei besonders bedeutsam, dass bei Kindern bis 12 Jahren bzw. bei Jugendlichen bis 18 Jahren Verordnungen von Heilmittelleistungen bei fast allen Störungsbildern grundsätzlich nicht das Praxis-Budget belasten. Nach dem Durchlaufen eines Regelfalls mit einer Erst- und ggf. weiteren Folgeverordnungen läuft auch die Weiterführung der Therapie, soweit erforderlich, außerhalb des Regelfalls und damit – bei korrekter Ausstellung der Verordnung mit dem zutreffenden ICD-10 Code – außerbudgetär.
  • Die Verordnung von Heilmitteln für Patienten mit schweren, chronischen Erkrankungen wird als langfristiger Heilmittelbedarf ebenfalls nicht dem Praxisvolumen zugerechnet. Auch hier schafft ein Blick in die entsprechende Liste sofortige Klarheit.
  • Darüber hinaus sind weitere Ausnahmen möglich, wenn die Praxis  bestimmte Patienten- oder Erkrankungsstrukturen aufweist, die außergewöhnliche Bewertungsmaßstäbe wegen „weiterer Besonderheiten“ rechtfertigen. Hier kann ein Gespräch mit der Fachabteilung der zuständigen KV Klarheit und Planungssicherheit schaffen.
  • Mit Hilfe des unten abgebildeten Flussdiagramms, das auf den Bereich der Sprach- und Sprechtherapie zugeschnitten ist, können sich die/der Vertragsärztin/arzt und die/der TherapeutIn einen Überblick über die verschiedenen Abläufe bei Regelfällen, Verordnungen außerhalb des Regelfalls und bei Langfristverordnungen verschaffen.
  • Es sollten auch die Möglichkeiten der Statistikfunktionen der verwendeten Praxissoftware genutzt werden. Moderne Programme erlauben eine zuverlässige Planung des Verordnungsvolumens über das Jahr hinweg und sind sicherer, zuverlässiger und aussagekräftiger als per Hand geführte Bleistift-Strichlisten.

Obwohl die Spielräume damit deutlich erweitert sind, lohnt sich vielleicht auch ein Blick auf die tatsächlich zu erwartenden Schritte bei einer Richtgrößenüberschreitung. Denn selbst bei einer Überschreitung um mehr als 25% gilt zunächst „Beratung vor Regress“.

Flussdiagramm Wege durch den Verordnungs-Dschungel

Anmerkung: Dies ist die erste Version des Flussdiagramms. Fehlermeldungen und Verbesserungsvorschläge sind willkommen. Diese bitte an diese E-Mail Adresse schicken.

Mit dem Diagramm verbundene Dokumente

Besondere Verordnungsbedarfe (Stand 1.1.2017) PDF 474 KB

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Langfristiger Heilmittelbedarf PDF 151.1 KB

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Kombinierte Liste der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (Stand 1/2018)2.3 MB

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Genehmigungsverzicht oder nicht? – Liste der Krankenkassen

Die aktuelle Liste der Krankenkassen, die auf ein Genehmigungsverfahren nach § 8 Abs. 4 Heilmittel-Richtlinie (Ärzte) bzw. § 7 Abs. 4 Heilmittel-Richtlinie (Zahnärzte) verzichten, findet Ihr auf der Seite des G-BA (ohne Gewähr, s. Hinweis beim G-BA).

Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG)

Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung

Am 16.2.2017 wurde vor fast leeren Rängen im Deutschen Bundestag das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) verabschiedet, das den Untertitel „Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung“ trägt. Während sich der weitaus größte Teil der Ergänzungen und Änderungen des SGB V mit der Verbesserung der Hilfsmittelversorgung beschäftigt, betreffen einige Passagen direkt oder indirekt auch unseren Berufsstand:

  • Die befristete Aussetzung der Grundlohnsummenbindung  bei den Preisverhandlungen zwischen Krankenkassen und Heilmittelerbringen für den Zeitraum von 2017 bis 2019.
  • Den Zwang, Schiedsverfahren innerhalb von 3 Monaten abzuschließen (falls Preisverhandlungen scheitern).
  • Die Bestimmung einer Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde, wenn sich die Verhandlungsparteien nicht auf ein solche einigen.
  • Die Vorschrift, dass Klagen gegen die Bestimmung (Auswahl) der Schiedsperson keine aufschiebende Wirkung haben.
  • Die Stärkung der Versorgungsverantwortung von Heilmittelerbringern durch die Erprobung der Blankoverordnung in Modellversuchen in jedem Bundesland, d.h. Diagnose und Indikation für den Arzt, Bestimmung der Auswahl und Dauer der Therapie sowie der Frequenz durch den Heilmittelerbringer.
  • Die Möglichkeit, die Zulassung von Heilmittelerbringern über ein gemeinsames Verfahren von Kranken- und Ersatzkassen durchzuführen.

In den Erläuterungen zu den Hintergründen der Änderungen sind folgende Passagen für uns besonders wichtig:

  • Der mit der vorübergehenden Abkopplung von Grundlohnsummenentwicklung verbundene Verhandlungsspielraum nach oben soll dazu beitragen, eine Anpassung der Preise an die geänderte demografische Entwicklung und den dadurch verursachten, steigenden Versorgungsbedarf zu ermöglichen.
  • Es werden ausdrücklich Abschlüsse oberhalb der Grundlohnsummenrate genannt; damit ist auch für diesen Zeitraum der Grundsatz der Beitragssatzstabilität vorübergehend aufgehoben.
  • Aus der befristeten Abkopplung  vom  Grundohnsummemzuwachs sollen Erkenntnisse über die Auswirkung auf Vertragsverhandlungen und die Preisentwicklung gewonnen werden.
  • Unter „weitere Gesetzesfolgen“ sind ausdrücklich auch Einkommensverbesserungen gelistet, die als – gleichstellungspolitischer Effekt – vor allem den 79% weiblichen Beschäftigten der Heilmittelerbringer zugute kommen sollten.
  • Die geänderte Schiedsregelung soll dazu beitragen diese Anpassungen schneller und effektiver umzusetzen.

Für die  Verhandler des VDLS ergibt sich damit der klare Auftrag

  1. Die in den letzten Jahren versäumten Vergütungssteigerungen, die sogar innerhalb der Grundlohnsummen-Steigerungssätze möglich gewesen wären, unverzüglich nachzuholen.
  2. Eine spürbare Verbesserung der Preise mit Blick auf den steigenden Versorgungsbedarf durchzusetzen.
  3. Die Vergütung für Diagnostik und Therapie endlich auf ein Niveau anzuheben, das dem hohen Ausbildungsgrad und der exzellenten Qualifikation der Sprach- und Sprechtherapeuten fachlich und sozial gerecht wird.
  4. Den unserer Auffassung nach sittenwidrigen Zwang zur unentgeltlichen Erbringung von Leistungen ohne Gegenleistung zu beenden. Die Verfügungsbereitschaft unserer Praxen, die Vor- und Nachbereitungszeiten, die Berichtserstellung und die Fortbildungen müssen bezahlt werden.
  5. Ein Erhöhung der Sätze zu bewirken, die es ermöglicht, auch angestellte Therapeuten gerecht und ihren Qualifikationen und Leistungen entsprechend zu entlohnen.
  6. Unter Berücksichtigung all dieser Aspekte hält der VDLS ein Erhöhung der Vergütungstarife für Diagnostik und Therapie um mindestens 50% für geboten.
  7. Gleichzeitig müssen die Fahrtpauschalen für Hausbesuche und die Pauschalen für die Erstellung von Berichten auf ein zumindest kostendeckendes Niveau angehoben werden.

Das sagt das Gesetz zu Blankoverordnungen/Modellvorhaben

  • Es muss auf Landesebene zwischen Krankenkassen und Heilmittelerbringern geregelt werden, wie die Wirtschaftlichkeitsverantwortung und die Qualifikation der Heilmittelerbringer in den Vereinbarungen zu berücksichtigen ist.
  • Es muss geregelt werden, inwieweit Heilmittelerbringer von den Heilmittelrichtlinien abweichen dürfen.
  • Es soll geklärt werden, ob und ggf. bei welchen Heilmittelerbringern die erforderlichen Qualifikationen zur Teilnahme an den Modellversuchen vorliegen bzw. ob u.U. zusätzliche Qualifikationsanforderungen festgelegt werden.
  • Die Modellvorhaben sollen auf drei Jahre befristet werden und mittels begleitender wissenschaftlicher Evaluierung Erfahrungswerte für eine dauerhaft verbindliche Regelung liefern.
  • Die im Rahmen der Blankoverordnungs-Modellvorhaben abgerechneten Leistungen unterliegen ausdrücklich nicht der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung.
  • Weitergehende Schritte (Direktzugang) sind – lt. Bundesregierung – ohne die Erkenntnisse der Erprobung der Blankoverordnung nicht angezeigt (S. 52 Drucksache 18/10186, Gesetzentwurf, Antwort auf Stellungnahme des Bundesrates). Zitat: „…zumal die derzeitige Ausbildung der Heilmittelerbringer sie nicht in gleicher Weise wie einen Arzt zu einer umfassenden Diagnostik und Festlegung des Behandlungsverlaufs befähigt. Um diese auch für die Patientensicherheit unverzichtbaren Kenntnisse zu erlangen, wären erhebliche Veränderungen in der Ausbildung erforderlich. Die Forderung des Bundesrates, den sogenannten „Direktzugang“ verschiedener Berufsgruppen zur Heilmittelversorgung modellhaft zu erproben, lehnt die Bundesregierung daher ab.“

In dem Zitat wird deutlich, dass der Gesetzgeber uns, den Heilmittelerbringern, zwar mehr Verantwortung zugestehen will, aber uns im selben Atemzug die dafür erforderliche Kompetenz abspricht. Wie sonst wäre es zu erklären, dass man Ärzten, die sich in ihrem Studium in der Regel kaum mit Störungsbildern der Sprache und des Sprechens auseinandersetzen, pauschal eine umfassende Diagnostik- und Indikationskompetenz zuspricht, während man diese Kompetenz allen Therapeuten und damit auch bei unseren hochspezialisierten und in Theorie und Praxis äußerst fundiert ausgebildeten Logopäden in Frage stellt.

Wo steht das alles geschrieben?

Der Entwurf zum HHVG ist ein Textmonstrum mit teilweise sich wiederholenden Passagen, Querverweisen zum SGB V und vielen Bereichen die exklusiv die Hilfsmittel betreffen. Daher haben wir für unsere Mitglieder eine PDF Version erstellt. in denen die Passagen, die uns unmittelbar betreffen, gelb markiert sind und die Teile, die uns nicht betreffen, durchgestrichen sind. Bitte seht Euch das PDF an. Solltet Ihr Ungereimtheiten oder Fehler entdecken, dann teilt uns diese bitte mit dem Kontaktformular mit. Das zweite PDF, die Beschlussvorlage, enthält neben der Änderung der Paragrafen des SGB V durch das HHVG auf weitere, umfangreiche Gesetzesänderungen aus anderen Lesungen, die nicht Gegenstand dieser Betrachtung sind.

Entwurf zum HHVG mit Markierung der Passagen, die direkt oder indirekt unsere Berufsgruppe betreffen (PDF 700 KB)

Verträge/Rahmenempfehlungen

  • Das Sozialgesetzbuch V  bestimmt als gesetzliche Grundlage in § 125, dass zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Vertretern der Heilmittelerbringer Rahmenempfehlungen erstellt werden. Die Stellungnahme der KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) soll dabei berücksichtigt werden.
  • Die Einzelverträge der RVO- und Ersatzkassen werden aus dieser Empfehlung abgeleitet und regeln bis ins kleinste Detail alle Bereiche der Zusammenarbeit zwischen den Auftraggebern (Krankenkassen) und Auftragnehmern (Heilmittelerbringer) in diesem System.
  • In der Grafik ist beispielhaft der VDEK Rahmenvertrag dargestellt, der aber in ähnlicher Form von allen RVO- und Ersatzkassen verwendet wird.

Beispiel VDEK-Vertrag

In den Verträgen sind – ähnlich wie z.B. in einem Franchisevertrag in der freien Wirtschaft – alle wesentlichen fachlichen, personellen, räumlichen, zeitlichen, organisatorischen, abrechnungstechnischen und qualitätsbestimmenden Dinge geregelt, wobei die Verpflichtungen der Heilmittelerbringer den weitaus größten Platz einnehmen. In verschiedenen Anhängen – im Falle VDEK Anhänge 1 bis 6 – sind verschiedene Gebiete vertiefend festgelegt.

  1. Leistungsbeschreibung
  2. Einrichtung und Ausstattung der Praxis
  3. Vergütungsliste*)
  4. Fortbildungspflicht
  5. Kontrolle der Fortbildungen
  6. Kommentare zur korrekten Ausstellung von Verordnungen

*) Vergütungsliste

Die Vergütungsliste besitzt als gesonderter Vertragsteil einen eigenständigen, vom Vertrag unabhängigen Gültigkeitszeitraum. Die Preise müssen also, unabhängig von den sonstigen Bestimmungen, jeweils neu verhandelt werden, sobald eine Vertragspartei die Preisvereinbarungen fristgerecht kündigt.

Stand März 2017: Die zurzeit geltenden Preise wurden von den Heilmittelverbänden fristgerecht  zum 31.3.2017 gekündigt. Somit sind in allen Kammerbezirken neue Verhandlungen notwendig. Sollte in diesen neuen Verhandlungen kein Konsens über die neuen Preise hergestellt werden und in der Folge eine Schiedsperson eingeschaltet werden, muss diese, gemäß den neuen Bestimmungen des HHVG innerhalb von drei Monaten eine Entscheidung fällen. Zudem gilt für die Preisverhandlungen von 2017 bis 2019 keine Obergrenze bis zur Grundlohnsummensteigerungsrate. Der Gesetzgeber macht mit dieser Regelung ausdrücklich auch den Weg frei für eine Anpassung der Vergütungen, die

  • dem wachsenden Bedarf in Folge der demografischen Entwicklung und
  • dem Gleichstellungsgedanken mit der gerechten Bezahlung des hohen Frauenanteils (92%) bei den Sprach- und SprechtherapeutInnen

gerecht wird.

Geben und nehmen

Position des VDLS:

Verträge regeln im täglichen Leben die gegenseitigen Rechte und Pflichten von zwei Vertragsparteien. Zumeist wird ein Vertrag abgeschlossen, weil sich beide Parteien Vorteile von dieser Vereinbarung versprechen. Und in vielen Fällen ist auch ein annäherndes Gleichgewicht zwischen Leistung und Gegenleistung erkennbar.

Die Krankenkassen stellen mit den zurzeit gültigen Verträgen die durch den Gesetzgeber vorgeschriebene Versorgung aller Versicherten mit Sprach- und Sprechtherapie sicher. Durch unsere TherapeutInnen gewährleisten sie dadurch für ihre Versicherten eine effektive, höchst wirksame und nachhaltige Versorgung mit hochqualifizierten Heilimittelleistungen.

Ein Ausgleich in Form einer adäquaten Gegenleistung ist jedoch in den derzeitigen Verträgen zwischen Krankenkassen und Heilmittelerbringern nicht erkennbar. Die Bezahlung beschränkt sich auf die Vergütung einer Therapieeinheit (zumeist 45 Minuten) oder einer Diagnostik/Anamnese. Und dies auch nur unter der Voraussetzung, dass alle vorgenannten Verpflichtungen des anderen Vertragspartners lückenlos  erfüllt werden. Die in den Verträgen zugesicherten Zahlungsfristen werden zudem in der Praxis oft  überzogen. Zwischen der ersten Sitzung und dem Geldeingang vergehen nicht selten mehrere Monate, sodass Therapeuten grundsätzlich gezwungen sind, den Zahlungsverzug der Krankenkassen zusätzlich zu finanzieren.

Verträge, die einen der beiden Vertragspartner unverhältnismäßig schlechter stellen und die darüber hinaus eine absolute finanzielle und damit existenzielle Abhängigkeit des schlechter gestellten Partners festschreiben, werden landläufig als sittenwidrig oder auch als Knebelverträge bezeichnet. Überdies erfüllen solche Verträge nicht selten den Tatbestand der Scheinselbstständigkeit mit für den „Auftraggeber“ weit reichenden Konsequenzen.

Wie in den Statuten dargestellt, fordert der VDLS daher für die zurzeit vertraglich festgeschriebene

  • Unbezahlte Vollzeitverfügbarkeit (40h pro Woche)
  • Unbezahlte Vor- und Nachbereitung (33% pro Sitzung und mehr)
  • Unbezahlte Erstellung von Berichten
  • Unbezahlte Ausbildung (30.000 Euro und mehr)
  • Unbezahlte Fortbildungen (2.000 Euro/Jahr und mehr)
  • Unbezahlte Hausbesuche (nicht einmal die Kosten deckende Pauschalen  und völlig unbezahlt bei I-Kindern in KiTas)
  • Unbezahlte Arbeit durch die Absetzungspraxis der Kassen (Systematisch und repressiv)
  • Unbezahlte Vorfinanzierung für nicht fristgerechte Zahlungen der Kassen

einen Ausgleich in der einzig existierenden Verpflichtung des anderen Vertragspartners – in einer Bezahlung.

Privatpatienten / Beihilfepatienten

In den meisten Logopädie-Praxen gibt es drei unterschiedliche Arten von Behandlungsverträgen. Neben einer Vereinbarung mit Kassenpatienten werden zumeist mit

  • Privatpatienten und
  • Beihilfeberechtigten Patienten

Verträge abgeschlossen, die sich grundlegend unterscheiden.

Beide Patienten kommen mit einer Privatverordnung zum ersten Termin und in beiden Fällen besteht das Vertragsverhältnis – anders als bei Kassenpatienten – unmittelbar zwischen der/der Heilmittelerbringer/in und dem Patienten. Die Rechnung geht daher direkt an ihn und muss von diesem vollständig beglichen werden. Ob und in welchem Umfang er diese Kosten von seiner privaten Krankenversicherung oder – bei Beihilfepatienten – anteilig von der Beihilfestelle und einer Zusatzversicherung erstattet bekommt, liegt allein in seinem Verantwortungsbereich. Eigentlich ganz einfach, so könnte man meinen.

Stetig wiederkehrende Fragen in den Facebookgruppen des VDLS zeigen aber, dass es – insbesondere bei Beihilfepatienten – immer wieder zu nachträglichen Streitigkeiten bezüglich der Bezahlung der erbrachten Threrapieleistungen kommt.

Patienten mit vollständiger Privater Krankenversicherung (PKV)

Bei den Erstgenannten handelt es sich „echte“ Privatpatienten , also Personen, deren Therapiekosten zumeist vollständig von der jeweiligen Privaten Krankenversicherung (PKV) erstattet werden. „Zumeist“ kennzeichnet jedoch einen Unsicherheitsspielraum, der den Abschluss eines Behandlungsvertrages unverzichtbar macht. Denn es ist nicht die Aufgabe des/der TherapeutIn zu prüfen, ob und in welchem Umfang eine Kostenübernahme durch die PKV gesichert ist. In dieser Vereinbarung müssen – neben den grundlegenden Spielregeln für einen erfolgreichen Therapieverlauf – auch die Vergütungssätze für die Erstdiagnostik, für die Therapiesitzungen, die Berichtserstellung etc. festgelegt sein. Mit seiner Unterschrift dokumentiert der Privatpatient bzw. sein gesetzlicher Vertreter, dass er diesen Vertrag inklusive der darin genannten Konditionen verbindlich abschließt. Nach dem Behandlungsende schuldet der Patient somit der Praxis die vereinbarte Vergütung für die durchgeführten Leistungen innerhalb des in der Rechnung festgelegten Zahlungszeitraums.

Preiskalkulation für Privatrechnungen

Grundsätzlich können die Behandlungspreise zwischen Therapeut und Patient frei ausgehandelt werden und im Zweifelsfall sollte dieser vor dem Abschluss des Vertrages eine Kostenübernahmezusage bei seiner PKV anfordern. Daher muss jede Praxis für sich entscheiden, welche Vergütungen sie für welche Leistungen (Diagnostik, Therapiesitzungen, Berichte etc…) in Rechnung stellen will. Dabei sollten folgende Gesichtspunkte beachten werden:

  • Untergrenze – mit Kassensätzen (auch den akutelle, leicht erhöhten) lässt sich nicht wirtschaftlich arbeiten
  • Obergrenze – auch noch oben gibt es Grenzen (Stichwort: Ortsüblichkeit)
  • Qualifikation der TherapeutInnen und Ausstattung der Praxis

Bei der Kalkulation der Preise arbeiten viele Praxen mit Beträgen zwischen den 1,4-, 1,8- oder 2,3-fachen GKV-Sätzen. Eine stichhaltige Begründung, warum aber für eine exakt identische, therapeutische Leistung bei Privapatienten eine mehr als doppelt so hohe Vergütung als bei GKV-Versicherten gefordert wird, ist schwer darzustellen. In Zahnarztpraxen wird oft innerhalb des QM ein höherer Anteil an Privatpatienten als Ziel definiert. In der Mischkalkulation mit den Kassenvergütungen lässt sich so der Deckungsbeitrag verbessern.

Aber auch eine hochwertige Praxisausstattung, eine exklusive Lage oder eine lange Fortbildungsliste bieten wenig Substanz für eine entsprechende Begründung.

Dem VDLS erscheint folgende Argumentation stichhaltiger: Wenn die Kassenvergütungen (Forderung des VDLS 65,00 Euro für 45 min. Therapie – Stand 8/2018) endlich ein tragfähiges Niveau erreichen, würden sich die Unterschiede zwischen Kassen- und Privatsätzen erübrigen.

Aktuell ergibt sich damit für Privatrechnungen ein – sachlich begründeter und fairer – Steigerungsfaktor zwischen 1,4 und 1,8 bezogen auf die aktuellen VDEK Preise.

Behilfeberchtigte Patienten

Bei beihilfeberechtigten Personen ist die Situation grundlegend anders. Während „rein“ privat versicherte Patienten die Beiträge zu ihrer PKV voll aus dem eigenem Einkommen bestreiten, erhalten Bundes-, Landes- und Kommunalbeamte von ihren Dienstherren einen Zuschuss (daher Bei-Hilfe) zu den Heilmittelkosten. Dieser liegt während der aktiven Dienstzeit bei 50%, beträgt 80% für Kinder und 70% für Pensionäre. Dieser Zuschuss ist jedoch „gedeckelt“. Es werden also nicht 50% der tatsächlichen oder notwendigen Behandlungskosten übernommen, sondern nur Beträge bis zu einer mehr oder weniger willkürlich festgelegten Höhe, den sogenannten beihilfefähigen Höchstsätzen.

Diese Höchstsätze haben aber mit den realen Therapiekosten nichts zu tun und sie sind nicht kostendeckend. Dies wurde in einer Pressemeldung des Innenministeriums vom 07.02.2004 bestätigt. Diese Pressemeldung ist zwar im BMI Archiv nicht mehr sichtbar, aber noch an vielen Stellen im Internet auffindbar. Stichwort „Keine Extrawurst für Beamte“ (PDF Download unten auf dieser Seite).

Die Beihilfe-Höchstsätze regeln ausschließlich im Innenverhältnis die Rechtsbeziehung zwischen dem Dienstherren und seinen Beamten und haben somit keinen rechtlich verbindlichen Charakter für das Vertragsverhältnis  zischen Therapeut und Patient. Dies wird auch allein dadurch deutlich, dass diese Sätze nicht regelmäßig aktualisiert werden. Die letzte Anpassung (vor der aktuellen Erhöhung) erfolgte 2001 – also vor sage und schreibe 17 Jahren. In der ersten Jahreshälfte 2018 lagen diese Sätze erstmalig sogar unter denen der GKV. Die beihilfefähigen Höchstsätze bestimmen also lediglich, bis zu welcher Höhe ein anteiliger Zuschuss der Beihilfe zu leisten ist. Der Rest ist als Eigenanteil vom Patienten zu zahlen bzw. – ganz oder teilweise – über eine Zusatz-PKV abzudecken.

Für den nicht durch die Beihilfe abgedeckten Anteil der Behandlungskosten schließen daher Beihilfeberechtigte eine solche PKV ab. Ähnlich wie bei einer Zahn-Zusatzversicherung gibt es am Markt jedoch Produkte mit unterschiedlichsten Leistungen zu ebenso unterschiedlichen Kosten.

Dadurch kommt bei der Abrechnung mit beihilfeberechtigten Personen immer wieder zu unschönen Auseinandersetzungen weil

  • von den Versicherten oder Versicherungsvertretern fälschlicherweise angenommen wird, dass die Beihilfe-Höchstsätze mit den maximal zulässigen Behandlungskosten gleichzusetzen sind
  • die Beihilfe sich weigert, den vollständigen, Zuschuss zu übernehmen
  • Zusatzversicherungen abgeschlossen werden, die den Eigenanteil nicht vollständig abdecken, sondern ebenfalls nur bis zu den beihilfefähigen Höchstsätzen, darunter oder sogar gar nicht leisten wollen

Die Wahl der richtigen Zusatzversicherung liegt in der alleinigen Verantwortung des Patienten. Privat versicherte Personen und auch beihilfteberechtigte Berufsgruppen sind i.d.R. auf Grund ihrer Ausbildung in der Lage, für sich und ihre Famile einen geeigneten und ausreichenden Versicherungsschutz zu erwerben. Es ist nicht die Aufgabe des Therapeuten, diese Voraussetzungen bei Vorlage des Privatrezeptes zu prüfen.

Stattdessen schließt jede Praxis mit ihren Beihilfe-Patienten eingeständige Behandlungsvereinbarungen, aus denen die zu erwartenden Kosten eindeutig hervorgehen. Durch die Unterschrift des Patienten wird ein gültiger Vertrag mit klar umrissenen Leistungen und Gegenleistungen abgeschlossen. Dennoch kommt es gerade in diesem Personenkreis immer wieder vor, dass erst nach der Rechnungerstellung und trotz eindeutiger, schriftlicher Vereinbarungen die vollständige Zahlung mit dem Verweis auf die Höchstsätze verweigert wird.

In den Beiträgen der VDLS-Foren wird von zwei Verhaltensweise berichtet: In Städten mit hohem Mitbewerberdruck geben Praxen nach und lassen sich, in manchen Fällen auch durch endlose Diskussionen zermürbt, auf die Beihilfe-Höchstsätze ein. Sobald jedoch eine Praxis am Ort „eingeknickt“ ist, fällte es den anderen umso schwerer, wirtschaftlich vertretbare Preise in zu verlangen.

Andere Praxen wiederum lassen sich auf derartige „Spielchen“ nicht ein und fordern konsequent die Zahlung der vertraglich vereinbarten Vergütungen ein.

Fazit: Wenn die Preiskalkulation sich in sachlich begründetem Rahmen bewegt (s.o. Preiskalkulation für Privatrechnungen) und der Patient umfassend aufgeklärt wurde ist ein konsequentes Inkasso der einzige Weg, diesem „Spuk“ ein Ende zu bereiten. Der VDLS gewährt seinen Mitgliedern, die das Rechtsberatungsmodul gebucht haben, in solchen Fällen eine kostengünstige Unterstützung.

Beihilfefähige Höchstbeträge – völlig unerheblich?

Nach den Ausführungen oben könnte man nun annehmen, dass die Höchstbeträge völlig uninteressant sind. Und sofern sich die Forderungen in angemessenem Rahmen (s.o.) bewegen, trifft dies auch zu. Dennoch ist es – allein schon im Sinne einer sauberen Argumentation – wichtig, die Entwicklung im Auge zu behalten:

Nach nunmehr 17 Jahren ohne Anpassungen hat sogar der Gesetzgeber erkannt, dass eine Anhebung der Sätze überfällig ist. Vor allem mit dem Blick auf das HHVG und dessem dringenden Ruf nach einer fairen Vergütung für Heilmittelerbringer hätte der Bund mit einem weiteren „Zuwarten“ seine Glaubwürdigkeit verloren.

Für die Bundesbeamten (ca. 19% der Beihilfeberechtigten) wurden daher per Gesetz die Höchstbeiträge angepasst (s. Screenshot). Sie steigen in der zweiten Jahreshälfte 2018 um 20% und an dem 1.1.2019 nochmals um 10%. Von vielen unbemerkt wurden aber nicht nur die Höchstbeträge angehoben, sondern es gab auch Veränderungen in den Positionen und sogar den Wegfall der Vergütung für einen  „ausführlichen Bericht“. Außerdem gab es bei der km-Pauschale (0,30 €) keine Anpassung… Quelle: www.buzer.de

Zuerst der Bund und dann die Länder?

Wer sich wirklich auf die Höchstsätze „einlassen“ will, arbeitet nicht kostendeckend und hat obendrein viel Arbeit. Denn – wie oben beschrieben – gelten die Bundessätze gerade einmal für 19% der beihilfeberechtigten Patienten. Manche Bundesländer übernehmen die BBHv-Bestimmungen 1:1, andere im Kern und wieder andere erlassen eingeständige Verordnungen.

Zu allem Überfluss gibt es darüber hinaus noch Sonderregelungen abseits dieser Sätze für bestimmte Berufsgruppen. Es muss also in jedem Einzelfall geprüft werden, ob Bundes- oder Landessätze gelten bzw. ob der Patient oder sein Angehöriger einer „exotischen“ Gruppe mit eigenen Sätzen angehört.

Eine erste Anlaufstelle für diese Eigenrecherche könnte die Internetseite www.beihilfevorschriften.de sein . Hier gibt es eine länderbezogene Übersicht Vorschriften.

Zusammenfassung

  • Die Preiskalkulation für Privatpatienten ist von jeder Praxis individuell vorzunehmen und von sehr unterschiedlichn Faktoren abhängig
  • Auch für Beihilfepatienten ist der individuell geschlossene Vertrag die Grundlage für die Theapieorganistation und für Leistung und Gegenleistung (Vergütung)
  • Beihilfehöchstsätze sind nicht kostendeckend, stellen lediglich die Berechnungsgrundlage für den zu erwartenden Zuschuss der Beihilfestelle dar und haben keinen rechtlich verbindlichen Charakter für die Therapiepraxis
  • Beihilfehöchstsätze sind nur für Praxen relevant, die sich – z.B. durch das Verhalten anderer Praxen am Ort – gezwungen sehen oder freiwillige bereit sind, zu diesen, nicht ausreichenden Konditionen zu arbeiten
  • Der Beihilfe-Patient bestimmt – über die Wahl seiner Zusatzversicherung – ob und ggf. welche Eigenanteile er aus eigenen Mitteln zu zahlen hat
  • Sollen die Beihilfehöchstsätze zur Kalkulation verwendet werden, muss in jedem Einzelfall recherchiert werden, ob Bundes-, Landes- oder sogar Individualsätze gelten

Pressemitteilung des BMI „Keine Extrawürste für Beamte“ (PDF 27.2 KB)

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