Stichworte: Ausfallsitzungen · Kostenrisiko · Nichtabnahme einer Leistung

Vergütung oder Schadensersatz für Ausfallsitzungen (nicht abgenommene Leistungen)

Geänderte Fassung vom 10.07.2018

Immer wieder kommt es vor, dass Mitglieder gesetzlicher Krankenversicherungen ihre fest vereinbarten Therapietermine nicht einhalten. Es geht dabei nicht um rechtzeitige Absagen wegen der Erkrankung des/der PatientIn oder um die ebenfalls geduldeten Ausfälle in den Ferien. Gemeint sind die Therapiesitzungen, die der Patient nicht, nicht rechtzeitig oder aus banalen Gründen nicht in Anspruch nimmt und der gesamte Praxisapparat dem Versicherten zur Verfügung gestellt wird, ohne dass dieser die vollständig bereit gehaltene Leistung abnimmt.

 

Obwohl alle Patienten aus eigener Lebenserfahrung wissen, dass verbindlich "gebuchte" Leistungen auch bei Nichtabnahme zu bezahlen sind – z.B die gebuchte Urlaubsreise – ist deren Haltung bei der Nicht-Abnahme von Heilmittelleistungen zumeist anders ausgeprägt.

 

Komplexer und uneinheitlich bewerteter Sachverhalt

Fast alle Praxen versuchen daher, das Risiko, auf den Kosten der nicht abgenommenen Therapieleistung sitzenzubleiben, dadurch zu minimieren, dass sie Behandlungsverträge mit den Patienten abschließen, in denen - neben vielen anderen Vereinbarungen zur erfolgreichen Therapiedurchführung - auch Regelungen für den Schadenersatz des vom Patienten zu verantwortenden Therapieausfalls getroffen werden. In der Praxis wird ein "Freischuss", d.h. eine "vergessene" Sitzung, darin oft zugestanden; ab dem zweiten Ausfall ist dann ein Betrag X zu zahlen.

 

Der Erfolg dieser Vorgehensweise ist sehr unterschiedlich, denn die tatsächliche Bezahlung des entstandenen Schadens durch den Patienten erfolgt tatsächlich oft nur mit großen Anstrengungen oder muss mit Hilfe eines Anwalts durchgesetzt werden. Muss eine Therapie nach mehreren Ausfallsitzungen abgebrochen werden bzw. ist der Patient nicht mehr erreichbar oder zahlungsunfähig, entsteht der Praxis ein Schaden, der aufgrund der unzureichenden Kassenvergütungen auch nicht intern finanziell kompensiert werden kann.

 

Zu der Einschätzung, ob die Krankenkassen entweder durch öffentlich-rechtliche Vereinbarungen (SGB V/Rahmenverträge) oder auch des BGB verpflichtet sind, vakante Sitzungen in Bestellpraxen zu vergüten oder zu entschädigen gibt es unterschiedliche Rechtsauffassungen. Während einige Quellen in einem Urteil des BSG vom 13.09.2011, B 1 KR 23/10R (-> Link) einen Hinweis sehen, dass sich die Versorgung mit Heilmitteln nicht nach dem Dienstvertragsrecht (§ 611 BGB) richten, kommen andere, juristische Ausarbeitungen zu der Auffassung, dass es sich bei der in den Rahmenverträgen geregelten Durchführung von Heilmitteldienstleistungen um Vereinbarungen analog Verträgen zugunste Dritter handelt. Darin wird auch bei Nichtabnahme der Leistung auf eine Vergütungsverpflichtung der Kasse geschlossen, ohne dass eine Nachholung der Leistung erforderlich wäre. (s. Salutzki, Vergütungsanspruch des freiberuflichen Heilmittelerbringers, S. 71)

 

Erfahrungsbericht

Der Autor dieser Zeilen (Gerold Kalter) wollte diese absolut unbefriedigende Situation nicht hinnehmen. Bei Abnahmeverzug des Patienten kann die Bestätigung der vollen Zurverfügungstellung  der Leistung nicht durch dessen Unterschrift erfolgen. Insbesondere wenn ein Patient nach mehreren - ohne Absage oder Benachrichtigung versäumten - Sitzungen final nicht mehr greifbar ist und die Therapie daher abgebrochen werden muss, muss es möglich sein, dass in diesem Fall die Bestätigung des Therapeuten oder der Praxisleitung, ggf. ergänzt durch weitere Unterlagen wie Terminkalender oder Bestätigung durch KollegInnen, genügen, um den Nachweis über die termingerechte erbrachte - aber durch den Versicherten willkürlich nicht abgenommene - Leistung zu erbringen.

 

In einem ersten Fall wurde im Mai 2017 mit exakt dieser Begründung die Bezahlung von fünf - durch das jeweilige Vergessen des/der PatientIn - ausgefallenen Therapiesitzungen durch eine RVO-Kasse erwirkt. D.h. neben der Erstdiagnostik und zwei regulären Terminen, die mit Unterschrift des/der PatientIn bestätigt worden waren, wurden fünf weitere Termine vergütet, an denen der/die PatientIn ohne jegliche Begründung bzw. mit dem lapidaren, späteren Kommentar "leider vergessen" nicht erschienen war.

 

Dabei wurden auf der Rückseite der Verordnung die entsprechenden Ausfalltermine in eine separate (rechte) Spalte eingetragen und mit dem Vermerk "Ausfalltermine s. Anlage" versehen. Diese handschriftliche Bemerkung wurde durch Textmarker angeleuchtet. Auf einem Beiblatt wurde dann der unten auf dieser Seite verlinkte Text, versehen mit den entsprechenden Personen- und Therapiedaten, beigefügt.

 

Das Verfahren wurde im Dezember 2017 in der Praxis des Autors ein zweites Mal durchgeführt. Auch in diesem Fall wurden die Ausfallsitzungen im Rahmen der Therapiedokumentation auf der Verordnungsrückseite farbig gekennzeichnet und auffällig markiert.


Zwischenzeitlich haben auch andere VDLS Mitglieder Ausfallsitzungen an die betreffende Kasse berechnet und Zahlungen erhalten. In einem weiteren Fall wurde die Zahlung im Zuge einer Absetzung (anteilig) verweigert.

 

Download
Ausfallsitzungen · Verwendete Begründung als Anlage zur Abrechnung
Ausfallsitzungen_Begruendung.doc
Microsoft Word Dokument 36.5 KB

Aussichten

Der VDLS wird diese Situation in den nächsten Wochen in den Gesprächen mit RVO- und Ersatzkassen thematisieren und seine Mitglieder über den weiteren Verlauf auch dieser Verhandlungen informieren.