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Privatpatienten / Beihilfepatienten

In den meisten Logopädie-Praxen gibt es drei unterschiedliche Arten von Behandlungsverträgen. Neben einer Vereinbarung mit -> Kassenpatienten werden zumeist mit

  • Privatpatienten und
  • Beihilfeberechtigten Patienten

Verträge abgeschlossen, die sich grundlegend unterscheiden.

 

Beide Patienten kommen mit einer Privatverordnung zum ersten Termin und in beiden Fällen besteht das Vertragsverhältnis - anders als bei Kassenpatienten - unmittelbar zwischen der/der Heilmittelerbringer/in und dem Patienten. Die Rechnung geht daher direkt an ihn und muss von diesem vollständig beglichen werden. Ob und in welchem Umfang er diese Kosten von seiner privaten Krankenversicherung oder - bei Beihilfepatienten - anteilig von der Beihilfestelle und einer Zusatzversicherung erstattet bekommt, liegt allein in seinem Verantwortungsbereich. Eigentlich ganz einfach, so könnte man meinen.

 

Stetig wiederkehrende Fragen in den Facebookgruppen des VDLS zeigen aber, dass es - insbesondere bei Beihilfepatienten - immer wieder zu nachträglichen Streitigkeiten bezüglich der Bezahlung der erbrachten Threrapieleistungen kommt.

 

Patienten mit vollständiger Privater Krankenversicherung (PKV)

Bei den Erstgenannten handelt es sich "echte" Privatpatienten , also Personen, deren Therapiekosten zumeist vollständig von der jeweiligen Privaten Krankenversicherung (PKV) erstattet werden. "Zumeist" kennzeichnet jedoch einen Unsicherheitsspielraum, der den Abschluss eines Behandlungsvertrages unverzichtbar macht. Denn es ist nicht die Aufgabe des/der TherapeutIn zu prüfen, ob und in welchem Umfang eine Kostenübernahme durch die PKV gesichert ist. In dieser Vereinbarung müssen - neben den grundlegenden Spielregeln für einen erfolgreichen Therapieverlauf - auch die Vergütungssätze für die Erstdiagnostik, für die Therapiesitzungen, die Berichtserstellung etc. festgelegt sein. Mit seiner Unterschrift dokumentiert der Privatpatient bzw. sein gesetzlicher Vertreter, dass er diesen Vertrag inklusive der darin genannten Konditionen verbindlich abschließt. Nach dem Behandlungsende schuldet der Patient somit der Praxis die vereinbarte Vergütung für die durchgeführten Leistungen innerhalb des in der Rechnung festgelegten Zahlungszeitraums.

 

Preiskalkulation für Privatrechnungen

Grundsätzlich können die Behandlungspreise zwischen Therapeut und Patient frei ausgehandelt werden und im Zweifelsfall sollte dieser vor dem Abschluss des Vertrages eine Kostenübernahmezusage bei seiner PKV anfordern. Daher muss jede Praxis für sich entscheiden, welche Vergütungen sie für welche Leistungen (Diagnostik, Therapiesitzungen, Berichte etc...) in Rechnung stellen will. Dabei sollten folgende Gesichtspunkte beachten werden:

  • Untergrenze - mit Kassensätzen (auch den akutelle, leicht erhöhten) lässt sich nicht wirtschaftlich arbeiten
  • Obergrenze - auch noch oben gibt es Grenzen (Stichwort: Ortsüblichkeit)
  • Qualifikation der TherapeutInnen und Ausstattung der Praxis

Bei der Kalkulation der Preise arbeiten viele Praxen mit Beträgen zwischen den 1,4-, 1,8- oder 2,3-fachen GKV-Sätzen. Eine stichhaltige Begründung, warum aber für eine exakt identische, therapeutische Leistung bei Privapatienten eine mehr als doppelt so hohe Vergütung als bei GKV-Versicherten gefordert wird, ist schwer darzustellen. In Zahnarztpraxen wird oft innerhalb des QM ein höherer Anteil an Privatpatienten als Ziel definiert. In der Mischkalkulation mit den Kassenvergütungen lässt sich so der Deckungsbeitrag verbessern.

 

Aber auch eine hochwertige Praxisausstattung, eine exklusive Lage oder eine lange Fortbildungsliste bieten wenig Substanz für eine entsprechende Begründung.

 

Dem VDLS erscheint folgende Argumentation stichhaltiger: Wenn die Kassenvergütungen (Forderung des VDLS 65,00 Euro für 45 min. Therapie - Stand 8/2018) endlich ein tragfähiges Niveau erreichen, würden sich die Unterschiede zwischen Kassen- und Privatsätzen erübrigen.

 

Aktuell ergibt sich damit für Privatrechnungen ein - sachlich begründeter und fairer - Steigerungsfaktor zwischen 1,4 und 1,8 bezogen auf die aktuellen VDEK Preise.

 

Behilfeberchtigte Patienten

Bei beihilfeberechtigten Personen ist die Situation grundlegend anders. Während "rein" privat versicherte Patienten die Beiträge zu ihrer PKV voll aus dem eigenem Einkommen bestreiten, erhalten Bundes-, Landes- und Kommunalbeamte von ihren Dienstherren einen Zuschuss (daher Bei-Hilfe) zu den Heilmittelkosten. Dieser liegt während der aktiven Dienstzeit bei 50%, beträgt 80% für Kinder und 70% für Pensionäre. Dieser Zuschuss ist jedoch "gedeckelt". Es werden also nicht 50% der tatsächlichen oder notwendigen Behandlungskosten übernommen, sondern nur Beträge bis zu einer mehr oder weniger willkürlich festgelegten Höhe, den sogenannten beihilfefähigen Höchstsätzen.

 

Diese Höchstsätze haben aber mit den realen Therapiekosten nichts zu tun und sie sind nicht kostendeckend. Dies wurde in einer Pressemeldung des Innenministeriums vom 07.02.2004 bestätigt. Diese Pressemeldung ist zwar im BMI Archiv nicht mehr sichtbar, aber noch an vielen Stellen im Internet auffindbar. Stichwort "Keine Extrawurst für Beamte" (PDF Download unten auf dieser Seite).

 

Die Beihilfe-Höchstsätze regeln ausschließlich im Innenverhältnis die Rechtsbeziehung zwischen dem Dienstherren und seinen Beamten und haben somit keinen rechtlich verbindlichen Charakter für das Vertragsverhältnis  zischen Therapeut und Patient. Dies wird auch allein dadurch deutlich, dass diese Sätze nicht regelmäßig aktualisiert werden. Die letzte Anpassung (vor der aktuellen Erhöhung) erfolgte 2001 - also vor sage und schreibe 17 Jahren. In der ersten Jahreshälfte 2018 lagen diese Sätze erstmalig sogar unter denen der GKV. Die beihilfefähigen Höchstsätze bestimmen also lediglich, bis zu welcher Höhe ein anteiliger Zuschuss der Beihilfe zu leisten ist. Der Rest ist als Eigenanteil vom Patienten zu zahlen bzw. - ganz oder teilweise - über eine Zusatz-PKV abzudecken.

 

Für den nicht durch die Beihilfe abgedeckten Anteil der Behandlungskosten schließen daher Beihilfeberechtigte eine solche PKV ab. Ähnlich wie bei einer Zahn-Zusatzversicherung gibt es am Markt jedoch Produkte mit unterschiedlichsten Leistungen zu ebenso unterschiedlichen Kosten.

 

Dadurch kommt bei der Abrechnung mit beihilfeberechtigten Personen immer wieder zu unschönen Auseinandersetzungen weil

  • von den Versicherten oder Versicherungsvertretern fälschlicherweise angenommen wird, dass die Beihilfe-Höchstsätze mit den maximal zulässigen Behandlungskosten gleichzusetzen sind
  • die Beihilfe sich weigert, den vollständigen, Zuschuss zu übernehmen
  • Zusatzversicherungen abgeschlossen werden, die den Eigenanteil nicht vollständig abdecken, sondern ebenfalls nur bis zu den beihilfefähigen Höchstsätzen, darunter oder sogar gar nicht leisten wollen

Die Wahl der richtigen Zusatzversicherung liegt in der alleinigen Verantwortung des Patienten. Privat versicherte Personen und auch beihilfteberechtigte Berufsgruppen sind i.d.R. auf Grund ihrer Ausbildung in der Lage, für sich und ihre Famile einen geeigneten und ausreichenden Versicherungsschutz zu erwerben. Es ist nicht die Aufgabe des Therapeuten, diese Voraussetzungen bei Vorlage des Privatrezeptes zu prüfen.

 

Stattdessen schließt jede Praxis mit ihren Beihilfe-Patienten eingeständige Behandlungsvereinbarungen, aus denen die zu erwartenden Kosten eindeutig hervorgehen. Durch die Unterschrift des Patienten wird ein gültiger Vertrag mit klar umrissenen Leistungen und Gegenleistungen abgeschlossen. Dennoch kommt es gerade in diesem Personenkreis immer wieder vor, dass erst nach der Rechnungerstellung und trotz eindeutiger, schriftlicher Vereinbarungen die vollständige Zahlung mit dem Verweis auf die Höchstsätze verweigert wird.

 

In den Beiträgen der VDLS-Foren wird von zwei Verhaltensweise berichtet: In Städten mit hohem Mitbewerberdruck geben Praxen nach und lassen sich, in manchen Fällen auch durch endlose Diskussionen zermürbt, auf die Beihilfe-Höchstsätze ein. Sobald jedoch eine Praxis am Ort "eingeknickt" ist, fällte es den anderen umso schwerer, wirtschaftlich vertretbare Preise in zu verlangen.

 

Andere Praxen wiederum lassen sich auf derartige "Spielchen" nicht ein und fordern konsequent die Zahlung der vertraglich vereinbarten Vergütungen ein.

 

Fazit: Wenn die Preiskalkulation sich in sachlich begründetem Rahmen bewegt (s.o. Preiskalkulation für Privatrechnungen) und der Patient umfassend aufgeklärt wurde ist ein konsequentes Inkasso der einzige Weg, diesem "Spuk" ein Ende zu bereiten. Der VDLS gewährt seinen Mitgliedern, die das -> Rechtsberatungsmodul gebucht haben, in solchen Fällen eine kostengünstige Unterstützung.

 

 

Beihilfefähige Höchstbeträge - völlig unerheblich?

Nach den Ausführungen oben könnte man nun annehmen, dass die Höchstbeträge völlig uninteressant sind. Und sofern sich die Forderungen in angemessenem Rahmen (s.o.) bewegen, trifft dies auch zu. Dennoch ist es - allein schon im Sinne einer sauberen Argumentation - wichtig, die Entwicklung im Auge zu behalten:

 

Nach nunmehr 17 Jahren ohne Anpassungen hat sogar der Gesetzgeber erkannt, dass eine Anhebung der Sätze überfällig ist. Vor allem mit dem Blick auf das HHVG und dessem dringenden Ruf nach einer fairen Vergütung für Heilmittelerbringer hätte der Bund mit einem weiteren "Zuwarten" seine Glaubwürdigkeit verloren.

 

Für die Bundesbeamten (ca. 19% der Beihilfeberechtigten) wurden daher per Gesetz die Höchstbeiträge angepasst (s. Screenshot). Sie steigen in der zweiten Jahreshälfte 2018 um 20% und an dem 1.1.2019 nochmals um 10%. Von vielen unbemerkt wurden aber nicht nur die Höchstbeträge angehoben, sondern es gab auch Veränderungen in den Positionen und sogar den Wegfall der Vergütung für einen  "ausführlichen Bericht". Außerdem gab es bei der km-Pauschale (0,30 €) keine Anpassung... Quelle: www.buzer.de

 

Zuerst der Bund und dann die Länder?

Wer sich wirklich auf die Höchstsätze "einlassen" will, arbeitet nicht kostendeckend und hat obendrein viel Arbeit. Denn - wie oben beschrieben - gelten die Bundessätze gerade einmal für 19% der beihilfeberechtigten Patienten. Manche Bundesländer übernehmen die BBHv-Bestimmungen 1:1, andere im Kern und wieder andere erlassen eingeständige Verordnungen.

 

Zu allem Überfluss gibt es darüber hinaus noch Sonderregelungen abseits dieser Sätze für bestimmte Berufsgruppen. Es muss also in jedem Einzelfall geprüft werden, ob Bundes- oder Landessätze gelten bzw. ob der Patient oder sein Angehöriger einer "exotischen" Gruppe mit eigenen Sätzen angehört.

 

Eine erste Anlaufstelle für diese Eigenrecherche könnte die Internetseite -> www.beihilfevorschriften.de sein . Hier gibt es eine länderbezogene Übersicht Vorschriften.

 

 

Zusammenfassung

  • Die Preiskalkulation für Privatpatienten ist von jeder Praxis individuell vorzunehmen und von sehr unterschiedlichn Faktoren abhängig
  • Auch für Beihilfepatienten ist der individuell geschlossene Vertrag die Grundlage für die Theapieorganistation und für Leistung und Gegenleistung (Vergütung)
  • Beihilfehöchstsätze sind nicht kostendeckend, stellen lediglich die Berechnungsgrundlage für den zu erwartenden Zuschuss der Beihilfestelle dar und haben keinen rechtlich verbindlichen Charakter für die Therapiepraxis
  • Beihilfehöchstsätze sind nur für Praxen relevant, die sich - z.B. durch das Verhalten anderer Praxen am Ort - gezwungen sehen oder freiwillige bereit sind, zu diesen, nicht ausreichenden Konditionen zu arbeiten
  • Der Beihilfe-Patient bestimmt - über die Wahl seiner Zusatzversicherung - ob und ggf. welche Eigenanteile er aus eigenen Mitteln zu zahlen hat
  • Sollen die Beihilfehöchstsätze zur Kalkulation verwendet werden, muss in jedem Einzelfall recherchiert werden, ob Bundes-, Landes- oder sogar Individualsätze gelten

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Pressemitteilung des BMI "Keine Extrawürste für Beamte"
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