Verordnen mit Know-How – zum Wohl des Patienten und ohne Regressängste

In unseren Umfragen wird von den Sprach- und Sprechtherapeuten nach den unzureichenden Vergütungen der Krankenkassen als zweit-häufigstes Ärgernis das zunehmend restriktive Verordnungsverhalten vieler Ärzte genannt. Und immer häufiger wird auch klar geäußert, dass die Angst vor einer Budget- oder Durchschnittsgrößenüberschreitung eine gewichtige Rolle spielt, wenn über die Versorgung eines Patienten mit Heilmitteln entschieden wird. Wie stark dieser Mechanismus wirkt, haben wir kürzlich aus einem Offenen Brief einer Gruppe von Kinderärzten erfahren, die darin sehr deutlich schreiben, was oft nur insgeheim zugegeben wird: "Wer sich einmal die Finger verbrannt hat, arbeitet nur noch auf Nummer Sicher".

 

Wenn es darum geht, eindeutig als behandlungsbedürftig indizierte Sprach- oder Sprechstörungen zu therapieren, muss das Wohl des Patienten und dessen Anspruch auf die ihm zustehende, rechtzeitige und effektive Behandlung nach den geltenden Heilmittelrichtlinien im Vordergrund stehen. Insbesondere Kinder haben einen Recht darauf, mit einer gesunden und ihrem Alter entsprechenden Sprach- und Sprechkompetenz in die Schule einzutreten.

 

Dies bedeutet, dass der Vertragsarzt seiner Verpflichtung zur individuellen Hilfe

  • rechtzeitig - also ohne Verzögerungen
  • eigenständig - also ohne Verweis an Kollegen und
  • unbeeinflusst durch Budgetierungsbedenken

nachkommen sollte.

 

Wer sich auskennt, kann verantwortlich handeln

Ziel der 1993 eingeführten, planwirtschaftlichen Maßnahme der Budgetierung war es, die Beitragssätze der gesetzlich krankenversicherten Personen stabil zu halten und die Gesamtkosten im Gesundheitswesen auf einem bezahlbaren Level zu halten. Dieses "Topf"-Prinzip wurde 2001 durch Zielvereinbarungen ersetzt, die zurzeit in den meisten Ländern bzw. Kassenbezirken als Richtgrößen und in wenigen Fällen (z.B. neu im Rheinland) auf der Grundlage von Durchschnittswerten bestimmt werden.


Grundsätzlich ist damit jeder Vertragsarzt bei der Verordnung von Arzneimitteln aber auch von Heilmitteln gehalten, bestimmte Pro-Kopf Beträge nicht zu überschreiten. Bei einer deutlichen Abweichung nach oben kann er also tatsächlich zur Kasse gebeten werden? Theoretisch ja - praktisch nur in Ausnahmefällen - jedenfalls zum jetzigen Zeitpunkt und wenn die Spielregeln und Spielräume der Heilmittelrichtlinie bekannt sind und richtig genutzt werden. Diese Möglichkeiten wurden aber erst geschaffen, nachdem sich vor einigen Jahren gezeigt hatte, dass nach ihrem unkontrollierten Verordnungsverhalten einige Praxen tatsächlich zur Kasse gebeten wurden. Erst danach wurden sowohl die Spielräume und Ausnahmeregelungen deutlich erweitert wie auch das Beratungsverfahren bei Überschreitungen deutlich abgefedert. Doch nachdem bereits einige Kinder in den Brunnen gefallen waren, wollte und will man in vielen Praxen am liebsten nichts mehr mit dem Thema zu tun haben. "Wer sich einmal die Finger verbrannt hat, der scheut jedes Risiko", so die Aussage eines Vertragsarztes unter vier Augen.

 

Während also seinerzeit zu viel Sorglosigkeit mit empfindlichen Sanktionen bestraft wurden, ist es heute paradoxerweise genau umgekehrt. Dem kalkulierbaren und gut kontrollierbaren Risiko begegnet man nun in vielen Praxen mit irrationaler Angst, mit Vermeidung oder gänzlicher Verweigerung. "Die Angst ist bei denen am größten, die am wenigsten zu befürchten haben", so brachte es kürzlich ein Mitarbeiter einer Kassenärztlichen Vereinigung dem VDLS gegenüber auf den Punkt.

 

Hier die aktuelle Sachlage:

  • Es gibt eine lange Liste mit Diagnosen von Krankheitsbildern, die - als besondere Praxisbedarfe - nicht dem Budget der Praxis zugerechnet werden. Einige wesentliche Indikationen sind erst mit Wirkung zum 1.1.2017 aufgenommen worden. Für den Bereich der Sprachtherapie ist dabei besonders bedeutsam, dass bei Kindern bis 12 Jahren bzw. bei Jugendlichen bis 18 Jahren Verordnungen von Heilmittelleistungen bei fast allen Störungsbildern grundsätzlich nicht das Praxis-Budget belasten. Nach dem Durchlaufen eines Regelfalls mit einer Erst- und ggf. weiteren Folgeverordnungen läuft auch die Weiterführung der Therapie, soweit erforderlich, außerhalb des Regelfalls und damit - bei korrekter Ausstellung der Verordnung mit dem zutreffenden ICD-10 Code - außerbudgetär.
  • Die Verordnung von Heilmitteln für Patienten mit schweren, chronischen Erkrankungen wird als langfristiger Heilmittelbedarf ebenfalls nicht dem Praxisvolumen zugerechnet. Auch hier schafft ein Blick in die entsprechende Liste sofortige Klarheit.
  • Darüber hinaus sind weitere Ausnahmen möglich, wenn die Praxis  bestimmte Patienten- oder Erkrankungsstrukturen aufweist, die außergewöhnliche Bewertungsmaßstäbe wegen "weiterer Besonderheiten" rechtfertigen. Hier kann ein Gespräch mit der Fachabteilung der zuständigen KV Klarheit und Planungssicherheit schaffen.
  • Mit Hilfe des unten abgebildeten Flussdiagramms, das auf den Bereich der Sprach- und Sprechtherapie zugeschnitten ist, können sich die/der Vertragsärztin/arzt und die/der TherapeutIn einen Überblick über die verschiedenen Abläufe bei Regelfällen, Verordnungen außerhalb des Regelfalls und bei Langfristverordnungen verschaffen.
  • Es sollten auch die Möglichkeiten der Statistikfunktionen der verwendeten Praxissoftware genutzt werden. Moderne Programme erlauben eine zuverlässige Planung des Verordnungsvolumens über das Jahr hinweg und sind sicherer, zuverlässiger und aussagekräftiger als per Hand geführte Bleistift-Strichlisten.

Obwohl die Spielräume damit deutlich erweitert sind, lohnt sich vielleicht auch ein Blick auf die tatsächlich zu erwartenden Schritte bei einer Richtgrößenüberschreitung. Denn selbst bei einer Überschreitung um mehr als 25% gilt zunächst "Beratung vor Regress".

 

 

Flussdiagramm Wege durch den Verordnungs-Dschungel

Anmerkung: Dies ist die erste Version des Flussdiagramms. Fehlermeldungen und Verbesserungsvorschläge sind willkommen. Diese bitte an -> diese E-Mail Adresse schicken.


Mit dem Diagramm verbundene Dokumente

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Besondere Verordnungsbedarfe (Stand 1.1.2017)
Besondere_VO_Bedarfe_ab_01_01_17.pdf
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Langfristiger Heilmittelbedarf
GBA_Langfrist_Merkblatt_mit_Anlage.pdf
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Kombinierte Liste der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe
kompakt_e55.pdf
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Genehmigungsverzicht oder nicht? - Liste der Krankenkassen

Die aktuelle Liste der Krankenkassen, die auf ein Genehmigungsverfahren nach § 8 Abs. 4 Heilmittel-Richtlinie (Ärzte) bzw. § 7 Abs. 4 Heilmittel-Richtlinie (Zahnärzte) verzichten, findet Ihr hier -> auf der Seite des G-BA (ohne Gewähr, s. Hinweis beim G-BA)