Stichworte: Ausfallsitzungen · Kostenrisiko · Nichtabnahme einer Leistung

Vergütung oder Schadensersatz für Ausfallsitzungen (nicht abgenommene Leistungen)

Geänderte Fassung vom 27.4.2018

Immer wieder kommt es vor, dass Mitglieder gesetzlicher Krankenversicherungen ihre fest vereinbarten Therapietermine nicht einhalten. Es geht dabei nicht um rechtzeitige Absagen wegen der Erkrankung des/der PatientIn oder um die ebenfalls geduldeten Ausfälle in den Ferien. Gemeint sind die Therapiesitzungen, die der Patient nicht, nicht rechtzeitig oder aus banalen Gründen nicht in Anspruch nimmt und der gesamte Praxisapparat dem Versicherten zur Verfügung gestellt wird, ohne dass dieser die vollständig bereit gehaltene Leistung abnimmt.

 

Obwohl alle Patienten aus eigener Lebenserfahrung wissen, dass verbindlich "gebuchte" Leistungen auch bei Nichtabnahme zu bezahlen sind – z.B die gebuchte Urlaubsreise – ist deren Haltung bei der Nicht-Abnahme von Heilmittelleistungen zumeist anders ausgeprägt.

 

Komplexer und uneinheitlich bewerteter Sachverhalt

Fast alle Praxen versuchen daher, das Risiko, auf den Kosten der nicht abgenommenen Therapieleistung sitzenzubleiben, dadurch zu minimieren, dass sie Behandlungsverträge mit den Patienten abschließen, in denen - neben vielen anderen Vereinbarungen zur erfolgreichen Therapiedurchführung - auch Regelungen für den Schadenersatz des vom Patienten zu verantwortenden Therapieausfalls getroffen werden. In der Praxis wird ein "Freischuss", d.h. eine "vergessene" Sitzung, darin oft zugestanden; ab dem zweiten Ausfall ist dann ein Betrag X zu zahlen.

 

Der Erfolg dieser Vorgehensweise ist sehr unterschiedlich, denn die tatsächliche Bezahlung des entstandenen Schadens durch den Patienten erfolgt tatsächlich oft nur mit großen Anstrengungen oder muss mit Hilfe eines Anwalts durchgesetzt werden. Muss eine Therapie nach mehreren Ausfallsitzungen abgebrochen werden bzw. ist der Patient nicht mehr erreichbar oder zahlungsunfähig, entsteht der Praxis ein Schaden, der aufgrund der unzureichenden Kassenvergütungen auch nicht intern finanziell kompensiert werden kann.

 

Zu der Einschätzung, ob die Krankenkassen entweder durch öffentlich-rechtliche Vereinbarungen (SGB V/Rahmenverträge) oder auch des BGB verpflichtet sind, vakante Sitzungen in Bestellpraxen zu vergüten oder zu entschädigen gibt es unterschiedliche Rechtsauffassungen. Während einige Quellen in einem Urteil des BSG vom 13.09.2011, B 1 KR 23/10R (-> Link) einen Hinweis sehen, dass sich die Versorgung mit Heilmitteln nicht nach dem Dienstvertragsrecht (§ 611 BGB) richten, kommen andere, juristische Ausarbeitungen zu der Auffassung, dass es sich bei der in den Rahmenverträgen geregelten Durchführung von Heilmitteldienstleistungen um Vereinbarungen analog Verträgen zugunste Dritter handelt. Darin wird auch bei Nichtabnahme der Leistung auf eine Vergütungsverpflichtung der Kasse geschlossen, ohne dass eine Nachholung der Leistung erforderlich wäre. (s. Salutzki, Vergütungsanspruch des freiberuflichen Heilmittelerbringers, S. 71)

 

Aussichten

Der VDLS wird diese Situation in den nächsten Wochen in den Gesprächen mit RVO- und Ersatzkassen thematisieren und seine Mitglieder über den weiteren Verlauf auch dieser Verhandlungen informieren.